Medical treatment of retinopathy of type 2 diabetes

José Cunha-Vaz
Professor of Ophthalmology
University Hospital of Coimbra, Coimbra (Portugal)

The natural history of the initial lesions occurring in the diabetic retina has particular relevance for our understanding and management of diabetic retinal disease, one of the major causes of vision loss in the western world. Diabetic retinal lesions are still reversible at this stage opening entirely new opportunities for effective intervention. Four main alterations characterize these early stages of diabetic retinopathy: microaneurysms/hemorrhages, alteration of the Blood-Retinal Barrier, capillary closure and alterations in the neuronal and glial cells of the retina. By combining different imaging techniques, multimodal imaging of the macula made apparent three major evolving patterns: Pattern A, including eyes with reversible and relatively little abnormal fluorescein leakage, a slow rate of microaneurysm formation and a normal foveal avascular zone (FAZ); Pattern B, including eyes with persistently high leakage values, high rates of microaneurysm accumulation and a normal FAZ; Pattern C including eyes with variable and reversible leakage and an abnormal FAZ.Medical treatment of retinopathy of type 2 diabetes must take into consideration these different patterns of progression. Specific and timely interventions, such as glycemic and blood pressure control, are the basis for good management of diabetic retinopathy. The American Diabetes Association has developed specific recommendations concerning diabetic retinopathy for the primary care physician and diabetologist. The ophthalmologist must be aware of these recommendations and establish efficient communication channels with the colleagues who follow their patients and the progression of diabetes closely. The challenge for the ophthalmologist is to make sure that, when signs of retinopathy are detected, information regarding status of the retina, prognostic factors and the rate of progression must be given to the primary care physician and diabetologist.

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Il comportamento prescrittivo degli specialisti e l'analisi dei costi di trattamento del glaucoma ad angolo aperto

Davide Croce
CREMS, Centre of Research on Health Economics and Management
Carlo Cattaneo University, Castellanza (Italy)

Introduzione
Nella maggior parte dei Paesi ad economia avanzata il periodo di tempo intercorso tra la fine degli anni '60 ad oggi ha visto crescere il peso del settore sanitario anche in rapporto al Prodotto Interno Lordo. Le ragioni di tale mutamento sono riconducibili a numerosi fattori (variazioni demografiche, epidemiologiche, sociali, tecniche, di reddito disponibile, ecc.) e costringono tutti i governi ad azioni più o meno efficaci di contenimento della spesa sanitaria. In tale contesto le valutazioni economiche in sanità, all'interno del settore dell'economia sanitaria, hanno assunto sempre maggiore rilevanza perché permettono di identificare il miglior comportamento economico/sanitario tra le differenti opzioni che si presentano agli operatori sanitari.

Obiettivi
Lo studio ha preso inizio con l'esame dei farmaci per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto suddivisi per le seguenti classi: sostanze beta-bloccanti, prostaglandine, inibitori dell'anidrasi carbonica e simpatico mimetici.
Sono stati successivamente isolati i colliri con la più bassa percentuale di principio attivo
(da 1% a 5%) e se ne è quindi calcolato il costo mensile di trattamento attraverso il prezzo di vendita al pubblico.
Un secondo obiettivo dello studio è rappresentato dalla raccolta di dati volti alla comprensione del comportamento prescrittivo degli specialisti nel trattamento farmacologico del glaucoma ad angolo aperto. A tale scopo è stato costruito un questionario nel quale si chiedeva la quota di prescrizione suddivisa per classi di farmaci in relazione al primo trattamento (suddiviso per pazienti in relazione alla pressione oculare), al cambio di terapia, alla terapia in associazione. Il campione era composto da 50 medici residenti nella Regione Lombardia, che sono stati intervistati telefonicamente da uno specialista. Un secondo campione di 45 medici ha risposto spontaneamente alle domande di un questionario distribuito durante un convegno di oculisti erogato nella Regione Sicilia nel Febbraio 2005

Risultati
Dall'analisi comparativa dei dati raccolti sui costi di acquisizione dei farmaci oggetto di studio, si evince che, delle quattro classi prese in considerazione (beta-bloccanti, prostaglandine, inibitori dell'anidrasi carbonica e simpatico mimetici), le protaglandine presentano il costo mensile medio più alto (€ 22,81). Le sostanze beta-bloccanti, invece, sono da considerarsi i farmaci più economici nella terapia del glaucoma con un costo mensile medio pari ad € 4,53. Tra i due estremi si collocano gli inibitori dell'anidrasi carbonica, con un costo mensile medio pari ad € 15,77, e i simpatico mimetici, la cui terapia mensile ha un costo di € 18,38.
L'analisi del comportamento prescrittivo in monoterapia era basata sull'assunto di suddivisione tra due classi di pressione oculare del paziente: tra 20 e 25 mm/Hg e oltre 25 mm/Hg. Questa suddivisione ha consentito di osservare i diversi comportamenti in funzione del diverso target pressorio dei pazienti. Nella prima prescrizione farmacologia in monoterapia per pressioni non elevate la maggior parte degli intervistati opta per i ß-bloccanti (65%), mentre al crescere della pressione oculare del paziente la preferenza si sposta verso la categoria degli analoghi delle prosteglandine (57%). Nel caso di mancato raggiungimento del target pressorio e cambio di terapia gli analoghi delle prostaglandine sono in assoluto la principale categoria utilizzata, in tutte e due le classi pressorie. Per pressioni elevate compaiono le associazioni di categorie di farmaci come opzione di scelta per il 31 % degli specialisti.
In generale il comportamento prescrittivo degli specialisti individuato in questa analisi ci mostra un sostanziale rispetto delle indicazioni dell'European Glaucoma Society, mentre non sembra essere rispettata la nota AIFA N. 78, che dobbiamo ricordare è in ogni caso uscita successivamente alla prima parte di questa indagine.
Gli specialisti sono poco sensibili al costo del trattamento, sia per affermazioni dirette contenute nell'intervista sia perchè tutte le categorie di farmaci sono rimborsabili (classe A).
Tuttavia la notevole differenza di costo medio di trattamento ha indotto gli organi regolatori ad intervenire.

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Glaucoma as a neurodegenerative disease

David Goldblum
Professor of Ophthalmology, University of Bern, Bern (Switzerland)

Although glaucomatous optic nerve degeneration is a leading cause of worldwide blindness, neither the precise cellular mechanisms underlying neurodegeneration in glaucoma, nor effective strategies for neuroprotection are yet clear. This presentation focuses on analogies between classic neurodegenerative diseases (e.g. Alzheimer's disease) and glaucoma. Furthermore the diverse cellular events associated with glaucomatous neurodegeneration whose balance is critical for determination of ultimate cell fate and their analogies to the classic neurodegenerative diseases will be elucidated. An improved understanding of the site of primary injury to the optic nerve, the mediator pathways of apoptotic cell death and intrinsic protection mechanisms in retinal ganglion cells, can facilitate the development of good animal models and effective neuroprotective strategies in glaucoma.


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